CNS GASTROClinical Navigation System

Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut Karaciğer Yetmezliği

ACİL ALGORİTMA

Akut Karaciğer Yetmezliği — Acil Yaklaşım

Hasta başı karar akışı · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

Tanım / Fenotip

Tanım: akut karaciğer yetmezliği; önceden bilinen siroz olmadan akut hepatik hasar, INR ≥1.5 ve hepatik ensefalopati gelişmesiyle tanınan, hızla çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilen acil tablodur.

Fulminan tablo: klasik kullanımda semptom başlangıcından sonraki 8 hafta içinde ensefalopati gelişmesi fulminan karaciğer yetmezliği olarak anılır.

Fenotip: hiperakut/akut tabloda ensefalopati hızlı gelişebilir ve sarılık başlangıçta belirgin olmayabilir; subakut tabloda karaciğer küçülmesi, asit veya kronik hastalık benzeri görünüm prognozu kötüleştirebilir.

Öncelik: tanı kesinleşmeden hava yolu, glukoz, dolaşım/perfüzyon, enfeksiyon ve nakil merkezi iletişimi birlikte yürütülür.

İlk 10 Dakika

ABC: hava yolu, solunum ve dolaşım aynı anda değerlendirilir; ajitasyon, aspirasyon riski, evre III-IV ensefalopati veya GKS düşüklüğünde erken entübasyon düşünülür.

Glukoz: hipoglisemi sık ve ölümcül olabilir; yatak başı glukoz hemen bakılır, düşükse IV dekstroz verilir ve sık aralıklarla izlenir.

Dolaşım: hipovolemi ve vazodilatasyon birlikte olabilir; kontrollü kristalloid, idrar çıkışı ve MAP takibi yapılır, hipotansiyon sürerse vazopressör için yoğun bakım devreye girer.

Toksin: parasetamol, mantar, reçetesiz/bitkisel ürün, DILI, viral hepatit, gebelik, Wilson, Budd-Chiari, iskemik hepatit, otoimmün hepatit ve malign infiltrasyon hızlı sorgulanır.

Nakil: INR ≥1.5 + ensefalopati görülür görülmez transplant merkeziyle erken görüşülür; kötüleşmeyi beklemek sevk penceresini kaçırabilir.

Kritik Tetkikler

Karaciğer paneli: AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, albümin.

Sentez/kanama: INR/PT/aPTT, fibrinojen, trombosit; INR seri trendi prognostik olduğu için gereksiz plazma ile maskelenmemelidir.

Metabolik: glukoz, üre/kreatinin, Na/K/Mg/Ca, fosfor, arteriyel kan gazı, laktat.

Nöro-renal: amonyak, saatlik idrar çıkışı, mental durum/West Haven evresi; amonyak yüksekliği serebral ödem riskiyle birlikte yorumlanır.

Kritik uyarı: asetaminofen/parasetamol düzeyi akut karaciğer yetmezliğinde ilk kanlarla birlikte hemen alınır; alım zamanı belirsizse düzey beklenirken NAC geciktirilmez.

Etiyoloji: HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, HCV RNA, HEV; HSV/CMV/EBV seçilmiş olguda.

Otoimmün/metabolik: ANA, ASMA, IgG; genç hastada serüloplazmin, idrar bakırı, Coombs negatif hemoliz ve ALP/bilirubin paterni.

Görüntüleme: Doppler USG ile hepatik/portal ven akımı, Budd-Chiari ve vasküler nedenler; odak bulgu varsa BT/MR klinik bağlama göre.

Etiyoloji / İlk Saatte Aranacaklar

İlaç-toksin: parasetamol en kritik dışlanması gereken nedendir; Amanita phalloides, fosfor, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler, statinler, NSAİİ, kemoterapi ve bitkisel ürünler sorgulanır.

Viral: HAV, HBV, HEV; immünsüpresyon, gebelik veya ağır sistemik tabloda HSV, CMV, EBV ve parvovirüs de düşünülür.

Vasküler/iskemik: şok, ağır kalp yetmezliği, hipoksik hepatit ve Budd-Chiari hızlı kötüleşme yapabilir.

Gebelik: HELLP, AFLP, preeklampsi ilişkili karaciğer rüptürü/hematom ve gebelik haftası obstetriyle birlikte değerlendirilir.

Diğer: Wilson, otoimmün hepatit, lenfoma/malign infiltrasyon ve HLH açıklanamayan AKY'de erken akla getirilir.

NAC / Spesifik Tedavi

NAC başla: parasetamol alımı kesin dışlanamıyorsa, çok yüksek aminotransferaz + görece düşük bilirubin paterni varsa veya alım zamanı belirsizse N-asetilsistein beklemeden başlanır.

IV NAC klasik erişkin rejim: toplam 300 mg/kg; 150 mg/kg 1 saatte, ardından 50 mg/kg 4 saatte, ardından 100 mg/kg 16 saatte verilir.

Hazırlama pratiği 41-100 kg: 150 mg/kg 200 mL dilüent içinde 1 saat; 50 mg/kg 500 mL içinde 4 saat; 100 mg/kg 1000 mL içinde 16 saat. D5W, %0.45 NaCl veya uygun steril dilüent kurum protokolüne göre seçilir.

Hazırlama pratiği 21-40 kg: 150 mg/kg 100 mL içinde 1 saat; 50 mg/kg 250 mL içinde 4 saat; 100 mg/kg 500 mL içinde 16 saat.

Hazırlama pratiği 5-20 kg veya sıvı kısıtı: hacim kilo ve yoğun bakım/toksikoloji protokolüne göre azaltılır; aşırı serbest su yükünden kaçınılır.

>100 kg: birçok ürün bilgisinde doz 15 g yükleme, 5 g ikinci doz, 10 g üçüncü doz şeklinde sınırlandırılır; lokal toksikoloji/zehir danışma protokolüyle doğrulanır.

21 saat sonunda: parasetamol saptanabilir, AST/ALT artıyor, INR yüksek, laktat/asidoz sürüyor veya klinik AKY devam ediyorsa NAC üçüncü torba hızında/uzman önerisiyle sürdürülür.

Non-parasetamol AKY: özellikle erken evre ensefalopatide NAC düşünülebilir; HBV'de potent nükleoz(t)id analoğu, HSV şüphesinde asiklovir, mantar/toksinde zehir danışma ve transplant merkezi aynı anda devrededir.

Nörolojik / Serebral Ödem

Alarm: evre III-IV ensefalopati, ajitasyon, pupilla değişikliği, hipertansiyon-bradikardi, nöbet, hızla yükselen amonyak veya renal yetmezlik serebral ödem açısından yüksek risklidir.

Amonyak: 150-200 µmol/L ve üzeri değerler intrakraniyal hipertansiyon riski için güçlü uyarıdır; sayı tek başına değil klinik gidişle yorumlanır.

Pozisyon: baş 15-30° yükseltilir, boyun venöz dönüşü bozacak basıdan kaçınılır, ağrılı/uyarıcı işlemler azaltılır.

Solunum: entübe hastada oksijenasyon korunur; PaCO2 genellikle 30-45 mmHg aralığında hedeflenir, kalıcı hiperventilasyon ve permissive hiperkapniden kaçınılır.

Sodyum/osmoterapi: yüksek riskli hastada Na hedefi yaklaşık 145-150 mmol/L olabilir; ICH bulgusunda mannitol veya hipertonik salin yoğun bakım/nöroloji protokolüyle verilir.

CRRT: renal yetmezlik, laktat/asidoz, hipervolemi veya amonyak kontrolü gerektiğinde intermittan diyalize göre daha stabil seçenek olarak tercih edilebilir.

Hemodinami / Solunum / Beslenme

Perfüzyon: erken intravasküler hacim restorasyonu organ yetmezliği riskini azaltabilir; sıvı yanıtı, MAP, laktat, idrar çıkışı ve akciğer ödemi birlikte izlenir.

Vazopressör: yeterli sıvıya rağmen hipotansiyon sürerse norepinefrin temelli vazopressör desteği yoğun bakımda planlanır; düşük kardiyak output veya sağ kalp yetmezliğinde inotrop ihtiyacı ayrıca değerlendirilir.

Solunum: ARDS gelişebilir; hipoksemi, aspirasyon riski ve ensefalopati nedeniyle erken entübasyon eşiği düşük tutulur.

GİS destek: bilinç bozukluğu olan hastada aspirasyon önlemiyle NG dekompresyon/enteral beslenme planlanabilir; stres ülseri profilaksisi kurum protokolüne göre verilir.

Koagülopati / Kan Ürünü

Temel prensip: AKY'de INR yüksekliği hem prognoz göstergesi hem de izlem parametresidir; aktif kanama veya girişim yoksa rutin FFP/TDP ile INR düzeltme önerilmez.

Kanama yoksa: koagülopati tek başına kan ürünü nedeni değildir; gereksiz hacim yükü, portal basınç artışı ve prognostik takibin maskelenmesi önlenir.

Girişim/aktif kanama: trombosit, fibrinojen/kriyopresipitat ve FFP/TDP hedefe yönelik verilir; varsa TEG/ROTEM gibi viskoelastik testlerle gereksiz transfüzyon azaltılır.

Kanama riski: spontan ağır kanama beklenenden daha az olabilir; ancak invaziv işlem, DIC, trombositopeni ve hipofibrinojenemi ayrı değerlendirilir.

Sepsis / Antimikrobiyal

Enfeksiyon: AKY'de enfeksiyon sık ve geç dönemde mortaliteyi artırır; ateş olmayabilir, bu nedenle klinik kötüleşme, hipotansiyon, lökosit değişikliği ve ensefalopati artışı dikkate alınır.

Kültür: kan, idrar, balgam/kateter ve odak kültürleri erken alınır; kültür beklenirken sepsis şüphesinde geniş spektrum antibiyotik geciktirilmez.

Profilaksi: tüm AKY hastasına rutin antibiyotik profilaksisi tartışmalıdır; refrakter hipotansiyon, SIRS/sepsis bulgusu veya ensefalopatide kötüleşme varsa ampirik tedavi düşünülür.

Antifungal: geniş antibiyotik kullanımı, immünsüpresyon, kateter, uzamış yoğun bakım veya antibiyotiğe yanıtsız kötüleşmede antifungal kapsama uzman görüşüyle eklenebilir.

Kılavuzdan Karar Noktaları

Akut karaciğer yetmezliği klinik tanımı pratikte INR ≥1.5 + hepatik ensefalopati + önceden bilinen siroz olmaması şeklinde ele alınır.

AASLD yaklaşımında transplant merkeziyle temas erken başlatılmalıdır; sevk kararı kötüleşme beklendikten sonra verilmemelidir.

Viral hepatit A-E serolojileri ve otoimmün testler ilk başvuruda gecikmeden istenmelidir.

Fulminan Wilson şüphesinde yalnız serüloplazmin beklenmez; çok yüksek bilirubin + görece düşük ALP ve bilirubin/ALP oranı klinik uyarı olarak değerlendirilir.

Parasetamol alımı kesin dışlanamıyorsa veya klinik/laboratuvar patern uyumluysa NAC geciktirilmeden başlanır.

Koagülopati AKY şiddet göstergesidir; aktif kanama veya girişim gereksinimi yoksa rutin plazma ile INR düzeltme tanısal/prognostik takibi maskeleyebilir.

Nakil Kriterleri

King's College kartı: parasetamol ve non-parasetamol AKY nakil kriterleri aşağıda aynı panelde hesaplanır; pozitiflik transplant merkezi/YBÜ kararını hızlandırır.

ALF tanımı: INR ≥1.5 + hepatik ensefalopati + önceden siroz olmaması; kriter negatifliği güvenli izlem anlamına gelmez, seri tekrar gerekir.

Erken sevk: INR ≥2, ensefalopati, laktat/asidoz, renal yetmezlik, hipoglisemi, amonyak yüksekliği, serebral ödem, Wilson/mantar/Budd-Chiari/gebelik ilişkili AKY varsa kriter beklenmez.

Nakil dışı kalma riski: kontrolsüz şok, kontrolsüz enfeksiyon veya serebral herniasyon gelişmeden transplant merkeziyle karar verilmelidir.

Yatış / Konsültasyon

Tüm AKY hastaları yoğun bakım ve transplant merkezi düzeyinde değerlendirilmelidir.

Hepatoloji/transplant cerrahisi, yoğun bakım, nefroloji, enfeksiyon, nöroloji ve toksikoloji/zehir danışma erken devreye alınır.

Gebelik ilişkili AKY'de obstetri-perinatoloji; Budd-Chiari şüphesinde girişimsel radyoloji/hematoloji; Wilson şüphesinde transplant merkezi gecikmeden aranır.

Nihai Konsültasyon Notu

INR ≥1.5 ve ensefalopati varlığı akut karaciğer yetmezliği kabul edilir; hasta yoğun bakım düzeyinde izlenmeli ve transplant merkeziyle erken temas kurulmalıdır.

İlk notta etiyolojiye yönelik zaman kritik tedaviler yazılmalıdır: parasetamol/bilinmeyen toksinde NAC, HSV şüphesinde asiklovir, mantar şüphesinde zehir danışma-silibinin/NAC yolu, gebelik/Wilson/AIH özel değerlendirme.

Hedefler: hipoglisemiyi önleme, serebral ödem ve aspirasyon riskini azaltma, enfeksiyon/AKI/asidoz kontrolü, gereksiz sedasyon ve gereksiz plazma ile INR maskelemesinden kaçınmadır.

King’s College, MELD, laktat, pH, kreatinin, INR trendi, ensefalopati evresi ve vazopressör/RRT ihtiyacı transplant kararının dinamik göstergeleri olarak seri izlenmelidir.

Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.

Başlıca Kaynaklar

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.

Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.

Uygulamada aç Planları gör

İlgili Skor Hesaplayıcıları

İlgili Klinik Başlıklar

Diğer Acil Algoritmalar

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

Ana sayfa · Klinik Rehber · Skor Hesaplayıcıları · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com

Mesafeli Satış · İade ve Cayma · Teslimat · Hesap Silme

© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.