Ana sayfa › Klinik Rehber › İntestinal İskemi / Mezenter İskemi

ACİL ALGORİTMA

İntestinal İskemi / Mezenter İskemi — Acil Yaklaşım

Hasta başı karar akışı · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Tanım / Fenotip

Tanım: akut mezenter iskemi; bağırsak kan akımının azalması veya durması sonucu gelişen, gecikirse barsak nekrozu ve sepsise ilerleyen yaşamı tehdit eden tablodur.

Dört ana fenotip: akut mezenter arter embolisi, akut mezenter arter trombozu, NOMI (non-oklüziv mezenter iskemi) ve MVT (mezenterik ven trombozu).

Kronik ipucu: yemek sonrası karın ağrısı, yemekten kaçınma ve kilo kaybı varsa akut arter trombozu veya akut-kronik mezenter iskemi zemini düşünülür.

Gastroenteroloji açısından kritik nokta: ağrı-görüntüleme-laktat üçlüsünden biri eksik diye tanı ertelenmez; şüphe varsa cerrahi/damar/girişimsel ekip aynı anda devreye girer.

İlk 10 Dakika

Kırmızı alarm: fizik muayeneye göre orantısız, ani ve şiddetli karın ağrısı AMI dışlanana kadar mezenter iskemi kabul edilir.

Peritonit, defans/rebound, sepsis, şok, laktat/asidoz, hematokezya, portal ven gazı veya pnömatozis varsa cerrahi karar görüntülemeyi beklemeyebilir.

NPO: oral alım kesilir; iki geniş damar yolu, oksijen, monitörizasyon, analjezi, kristalloid resüsitasyon ve NG dekompresyon başlatılır.

Eş zamanlı çağrı: genel cerrahi, damar cerrahisi/girişimsel radyoloji, yoğun bakım ve gastroenteroloji aynı erken fazda bilgilendirilir.

Tanı gecikmesi mortaliteyi hızla artırır; kreatinin yüksekliği veya erken normal laktat CTA kararını geciktirmemelidir.

Kritik Tetkikler

Laboratuvar: TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, amilaz/lipaz, koagülasyon, kan gazı, laktat, D-dimer ve kan grubu/cross-match.

EKG: AF, yeni iskemi, düşük debi veya emboli kaynağı ipucu için erken çekilir; ekokardiyografi kaynak araştırmasında düşünülür.

Görüntüleme: şüphede gecikmeden bifazik CTA; prekontrast + arteriyel faz + portal/venöz faz istenir.

Oral kontrast: akut mezenter iskemi şüphesinde oral kontrast verilmez; barsak duvar kontrastlanmasını geciktirir ve tanıyı maskeleyebilir.

CTA bulguları: SMA/SMV trombüsü, emboli, barsak duvar kontrastlanma kaybı, barsak dilatasyonu/kalınlaşması, pnömatozis, portal ven gazı, serbest sıvı/hava ve organ embolileri aranır.

NOMI: CTA'da belirgin oklüzyon olmadan barsak iskemisi/free sıvı olabilir; yoğun bakım hastasında negatif muayene tanıyı dışlamaz.

Fenotip Ayrımı

Arter embolisi: ani başlangıç, çok şiddetli ağrı, AF/kapak hastalığı/MI/endokardit/aort ateromu öyküsü ve başka arter yatağı embolileri düşündürür.

Arter trombozu: ateroskleroz, sigara, periferik arter hastalığı ve öncesinde postprandiyal ağrı-yemek korkusu-kilo kaybı öyküsü tipiktir.

NOMI: şok, kalp yetmezliği, sepsis, diyaliz, kardiyak cerrahi, yüksek doz vazopressör, digoksin/kokain/metamfetamin ve ağır hipovolemi zemininde gelişir.

MVT: daha sinsi saatler-günler süren ağrı, bulantı-kusma, distansiyon, gizli/açık GİS kanama; pankreatit, divertikülit, İBH, siroz/portal HT, malignite, trombofili ve geçirilmiş DVT sorgulanır.

Kronik mezenter iskemi: epigastrik/periumblikal postprandiyal ağrı, yağlı yemekle artış, gıda korkusu ve kilo kaybı varsa akut atak sonrası revaskülarizasyon planı açısından not edilir.

İlaç Dozları / İlk Tedavi

Antibiyotik: AMI şüphesinde geniş spektrum antibiyotik erken başlanır; barsak mukozası bozulduğu için bakteriyel translokasyon ve sepsis riski yüksektir.

Örnek rejim 1: piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV 6-8 saatte bir; böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlanır.

Örnek rejim 2: seftriakson 2 g IV/gün + metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir; lokal direnç ve klinik ağırlığa göre seçilir.

Ağır sepsis/ESBL riski: meropenem 1 g IV 8 saatte bir gibi karbapenem seçeneği enfeksiyon/yoğun bakım protokolüyle değerlendirilir.

Antikoagülasyon: kontrendikasyon yoksa UFH tercih edilir; örnek VTE protokolü 80 Ü/kg IV bolus, ardından 18 Ü/kg/saat infüzyon ve aPTT/anti-Xa ile titrasyon şeklindedir.

Neden UFH: akut böbrek hasarı, cerrahi olasılığı ve hızlı geri çevrilebilirlik nedeniyle AMI'de pratik üstünlük sağlar.

Analjezi: opioid dahil yeterli ağrı kontrolü verilir; ağrının baskılanması cerrahi değerlendirmeyi geciktirmemelidir.

Vazopressör: gerekiyorsa kullanılır ama mezenter perfüzyonu açısından en düşük etkili doz hedeflenir; hipovolemi düzeltilmeden vazopressör artırmaktan kaçınılır.

Tedavi / Karar

Peritonit/nekroz/perforasyon: acil laparotomi ile barsak canlılığı değerlendirilir, nekrotik segment rezeke edilir ve mümkünse revaskülarizasyon sağlanır.

Arter embolisi: uygun merkezde endovasküler trombektomi/tromboliz veya açık embolektomi; barsak canlılığı şüphesinde cerrahi önceliklidir.

Arter trombozu: proksimal SMA/çölyak aterosklerotik lezyonda endovasküler stent/anjiyoplasti veya açık bypass/endarterektomi seçilir; karar anatomi ve ekip erişimine bağlıdır.

NOMI: altta yatan düşük akım nedeni düzeltilir, volüm-kardiyak output optimize edilir, vazokonstriktör yükü azaltılır; seçilmiş olguda kateterle papaverin/prostaglandin gibi vazodilatör tedavi girişimsel ekiple düşünülür.

MVT: peritonit yoksa temel tedavi antikoagülasyondur; yayılım/klinik kötüleşme varsa kateter tromboliz/trombektomi ve nekroz-perforasyonda cerrahi değerlendirilir.

Second-look: sınırda canlı barsak, geniş rezeksiyon veya hasar kontrol cerrahisi sonrası 24-48 saat içinde ikinci bakı planı not edilir.

Kılavuzdan Karar Noktaları

Kılavuz notu: aşağıdaki karar noktaları WSES 2022 akut mezenter iskemi önerilerinden özetlenmiştir.

Şiddetli ve muayeneyle orantısız karın ağrısı, aksi kanıtlanana kadar AMI kabul edilmelidir.

AMI şüphesinde CTA gecikmeden yapılmalıdır; oral kontrast önerilmez ve akut böbrek hasarı tek başına CTA'yı geciktirmemelidir.

Laboratuvar testleri tanıyı dışlatmaz; laktat, lökositoz ve D-dimer yardımcıdır ama klinik/CTA yerine geçmez.

Sıvı resüsitasyonu, elektrolit-asit baz düzeltilmesi, NG dekompresyon ve geniş spektrum antibiyotik hemen başlatılır.

Peritonit varsa cerrahi geciktirilmez; arteriyel oklüzyonda uygun uzmanlık varsa endovasküler revaskülarizasyon primer seçenek olabilir.

MVT ve NOMI'de tam doz antikoagülasyon başlatılır; UFH akut böbrek hasarı ve cerrahi olasılığında yönetilebilirliği nedeniyle uygundur.

Yatış / Konsültasyon

Şüpheli intestinal iskemi ayaktan izlenmez; acil servis, genel cerrahi, damar cerrahisi/girişimsel radyoloji, gastroenteroloji ve yoğun bakım koordinasyonu gerekir.

Laktat/asidoz, sepsis, vazopressör ihtiyacı, organ yetmezliği, peritonit, pnömatozis/portal ven gazı veya kontrastlanma kaybı varsa yoğun bakım düzeyi gerekir.

Revaskülarizasyon veya acil cerrahi imkanı yoksa görüntüleme ve resüsitasyonla birlikte hızlı ileri merkez sevki planlanır.

MVT sonrası hematoloji/trombofili-malignite değerlendirmesi; arteriyel olay sonrası AF/ateroskleroz/kardiyak emboli kaynağı değerlendirmesi planlanır.

Takip / Sekonder Önleme

Revaskülarizasyon sonrası stent/bypass açıklığı için damar cerrahisi protokolüne göre görüntüleme takibi yapılır.

MVT'de provokasyon yoksa veya trombofili/malignite varsa antikoagülasyon süresi uzatılabilir; provokasyonlu olguda genellikle en az 3-6 ay tedavi düşünülür.

Kronik mezenter iskemi zemininde sigara bırakma, statin/antiplatelet, beslenme desteği ve elektif revaskülarizasyon planı yapılır.

Barsak rezeksiyonu sonrası kısa barsak, beslenme, sıvı-elektrolit ve enfeksiyon komplikasyonları açısından izlem gerekir.

Nihai Konsültasyon Notu

Şiddetli karın ağrısı, AF/ateroskleroz/kalp yetmezliği, vazopressör kullanımı, hipotansiyon veya laktat/asidoz varsa akut mezenter iskemi dışlanana kadar acil kabul edilmelidir.

Laktat normalliği erken dönemde iskemiyi dışlamaz; klinik şüphe varsa kontrastlı BT anjiyografi geciktirilmemelidir.

İlk tedavi NPO, sıvı-resüsitasyon, geniş spektrum antibiyotik, analjezi, mekanizmaya göre antikoagülasyon uygunluğu ve cerrahi-damar cerrahisi/girişimsel radyoloji eş zamanlı değerlendirmesidir.

Peritonit, pnömatozis, portal ven gazı, asidoz, şok veya organ yetmezliği varsa revaskülarizasyon ve/veya laparotomi kararı saatler içinde verilmelidir.

Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.

Başlıca Kaynaklar

• Sağlık & Bilim-2022: İç Hastalıkları Acilleri.
• World Society of Emergency Surgery (WSES) 2022: Acute mesenteric ischemia updated guidelines. https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-022-00443-x
• European Society of Vascular Surgery (ESVS) 2017: Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins. https://esvs.org/wp-content/uploads/2015/12/Disease-of-Mesenteric-Arteries-and-Veins-2017.pdf
• ESTES Guidelines: Acute mesenteric ischaemia, 2016.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

İlgili Klinik Başlıklar

• İskemik Hepatit / Hipoksik Hepatopati

Diğer Acil Algoritmalar

• İmmünoterapi İlişkili Ağır Enterokolit / Hepatit
• Akut Divertikülit (ACG 2026)
• Peritonit / Perforasyon Şüphesi
• İntestinal Obstrüksiyon / İleus / Psödoobstrüksiyon
• Akut Kolanjit
• Üst Gastrointestinal Kanama